Tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil recién diagnosticado
Tumores adipocíticos
Liposarcoma
El liposarcoma representa 3 % de los sarcomas de tejido blando en pacientes menores de 20 años (consultar el Cuadro 1).
El liposarcoma es infrecuente en población pediátrica. En una revisión de 182 pacientes pediátricos con sarcomas de tipo adulto, solo 14 recibieron un diagnóstico de liposarcoma.[1] En un estudio retrospectivo, se identificó a 34 pacientes menores de 22 años entre 1960 y 2011.[2] Hubo casi igual número de pacientes de ambos sexos y la mediana de edad fue de 18 años. En una revisión clinicopatológica internacional, se describieron las características de 82 casos de liposarcoma infantil. La mediana de edad fue de 15,5 años y las mujeres resultaron más afectadas.[3] En ambos informes, la gran mayoría de los pacientes tuvo liposarcoma mixoide.
Clasificación histopatológica
La clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del liposarcoma es la siguiente:
- Grado intermedio (casi nunca metastatiza).
- Liposarcoma bien diferenciado y neoplasia lipomatosa atípica. Estos tumores no metastatizan a menos que experimenten una desdiferenciación.
- Malignos.
- Liposarcoma, sin otra indicación (SAI).
- Liposarcoma mixoide. Los liposarcomas mixoides puros se caracterizan por la translocación t(12;16)(q13;p11) y, aunque pueden metastatizar, por lo general tienen un desenlace excelente en ausencia de un componente de células redondas.[4]
- Liposarcoma desdiferenciado.
- Liposarcoma pleomórfico.
Cuadro clínico inicial
La mayoría de los liposarcomas en niños y adolescentes son de grado bajo y se localizan a nivel subcutáneo. Las metástasis a los ganglios linfáticos son muy poco frecuentes y la gran mayoría de las metástasis son pulmonares. Es más probable que los tumores que surgen en la periferia sean de grado bajo y mixoides. Los tumores que surgen a nivel central tienen más probabilidades de ser de grado alto, pleomórficos, y de manifestarse inicialmente con metástasis o recidivar con metástasis.
Pronóstico
Los tumores de grado más alto o centrales se relacionan con un riesgo significativamente más alto de muerte. En una revisión retrospectiva, la supervivencia a 5 años para los casos con tumores centrales fue de 42 %. En la revisión internacional, 7 de 10 pacientes con liposarcoma pleomórfico mixoide murieron por su enfermedad.[3] En un estudio retrospectivo de 14 pacientes, la supervivencia a 5 años fue de 78 % y la supervivencia se correlacionó con el grado tumoral, el subtipo histológico y la localización primaria.[2]
Tratamiento
Las opciones de tratamiento del liposarcoma son las siguientes:
- Cirugía. Si el tumor no se extirpó por completo o si hay recidiva local, se puede llevar a cabo otra cirugía.[5,6,7]
- Quimioterapia seguida de cirugía.
- Cirugía precedida de radioterapia o seguida de radioterapia (de acuerdo con los datos probatorios en estudios con adultos).[8,9]
La cirugía es el tratamiento más importante del liposarcoma. Después de la resección quirúrgica de un liposarcoma mixoide, la supervivencia sin complicaciones (SSC) y la supervivencia general (SG) son de casi 90 %. Si la cirugía inicial es incompleta, se debe llevar a cabo una resección nueva para obtener un margen amplio de resección. Se observaron recidivas locales que se controlaron con otra resección del tumor.
Hay informes del uso de quimioterapia para reducir el tamaño del liposarcoma antes de la cirugía con el fin de facilitar la resección completa, en especial para los tumores centrales.[10,11] La función de la quimioterapia posoperatoria para un liposarcoma no está bien definida. No parece necesario el tratamiento posoperatorio de un liposarcoma mixoide completamente resecado. La supervivencia en casos de liposarcoma pleomórfico es precaria, aunque se administre quimioterapia posoperatoria.[12]
La trabectedina ha producido respuestas prometedoras en adultos con liposarcoma mixoide en estadio avanzado.[13] En un estudio, se asignó al azar a pacientes adultos de liposarcoma y leiomiosarcoma recidivantes para someterse a tratamiento con trabectedina o dacarbazina. Los pacientes tratados con trabectedina presentaron una reducción de 45 % en la progresión de la enfermedad.[14][Grado de comprobación: 1iiDiii] Hay muy pocos datos que apoyen el uso de trabectedina para pacientes pediátricos.[15]
Opciones de tratamiento en evaluación clínica
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el NCI se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:
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ARST1321 (NCT02180867) (Radiation Therapy With or Without Combination Chemotherapy or Pazopanib Hydrochloride Before Surgery in Treating Patients With Newly Diagnosed Nonrhabdomyosarcoma Soft Tissue Sarcomas That Can be Removed by Surgery: en este estudio se determinará primero la viabilidad de agregar un inhibidor de tirosina cinasa en combinación con radioterapia o quimioterapia (ifosfamida/etopósido) y radioterapia a pacientes adultos y niños con diagnóstico reciente de sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso de riesgo intermedio y riesgo alto sin resecar, con exclusión del liposarcoma mixoide. Posteriormente, se compararán las tasas de respuesta patológica casi completa (>90 % de necrosis) de: 1) pazopanib preoperatorio más quimiorradioterapia versus quimiorradioterapia preoperatoria sola en niños y adultos con sarcoma de tejido blando infantil no rabdomiosarcomatoso que sea quimiosensible, resecable (>5 cm), de grado 3 y riesgo intermedio o riesgo alto; y 2) pazopanib más radioterapia preoperatoria versus radioterapia preoperatoria sola en niños y adultos con sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso, posiblemente resecable, de riesgo intermedio o riesgo alto. Son aptos para participar en este ensayo los pacientes de liposarcoma.
Tumores osteocondrales
Los tumores osteocondrales incluyen los siguientes subtipos:
- Condrosarcoma mesenquimatoso extraesquelético.
- Osteosarcoma extraesquelético.
- Condroma de tejido blando.
Condrosarcoma mesenquimatoso extraesquelético
Las neoplasias óseas y condromatosas representan 0,8 % de los sarcomas de tejido blando en pacientes menores de 20 años (consultar el Cuadro 1).
Características moleculares e histopatológicas
El condrosarcoma mesenquimatoso es un tumor infrecuente que se caracteriza por células redondas pequeñas y cartílago hialino, que, por lo general, afecta a adultos jóvenes y tiene predilección por comprometer la región de la cabeza y el cuello.
Se ha establecido una relación de los condrosarcomas mesenquimatosos con un reordenamiento cromosómico constante. En un análisis retrospectivo de casos de condrosarcoma mesenquimatoso se encontró la fusión HEY1-NCOA2 en 10 de 15 de las muestras evaluadas.[16] Esta fusión génica no se ha relacionado con cambios cromosómicos que se puedan detectar por cariotipificación. En una ocasión, se encontró la translocación t(1;5)(q42;q32) en un caso de condrosarcoma mesenquimatoso y se observó que se relacionaba con un nuevo gen de fusión IRF2BP-CDX1.[17]
Pronóstico
En una encuesta retrospectiva llevada a cabo en instituciones europeas, se identificaron a 113 niños y adultos con condrosarcoma mesenquimatoso. Los factores relacionados con un pronóstico más favorable son los siguientes:[18][Grado de comprobación: 3iiiA]
- Ausencia de enfermedad metastásica en el cuadro clínico inicial.
- Márgenes de resección limpios.
- Administración de quimioterapia posoperatoria después de la resección a pacientes cuya enfermedad estaba inicialmente localizada.
Tratamiento
Las opciones de tratamiento del condrosarcoma mesenquimatoso extraesquelético son las siguientes:
- Cirugía. Si la resección del tumor es incompleta, también se puede administrar radioterapia.
- Cirugía precedida de radioterapia o seguida de radioterapia.[8,9]
- Quimioterapia seguida de cirugía y quimioterapia adicional. También se puede administrar radioterapia.
En una revisión de 15 pacientes menores de 26 años incluidos en los protocolos del Cooperative Soft Tissue Sarcoma Study Group alemán (11 con lesiones de tejido blando) y del Cooperative Osteosarcoma Study Group de Alemania, Austria y Suiza (cuatro con lesiones óseas primarias), se indicó que, para el control local, es necesaria una resección quirúrgica completa, o una resección incompleta seguida de radioterapia.[19][Grado de comprobación: 3iiA]
En una revisión retrospectiva de una sola institución, se identificó a 12 pacientes pediátricos con condrosarcoma mesenquimatoso.[20] En estos pacientes se documentó en el tumor un reordenamiento de NCOA2. También se corroboró que se necesita la resección quirúrgica para la cura. Once pacientes tenían enfermedad localizada y uno tenía nódulos pulmonares. Todos los pacientes recibieron quimioterapia: seis pacientes antes de la resección quirúrgica y seis pacientes solo después de la resección. Todos los pacientes recibieron quimioterapia posoperatoria (más frecuentemente ifosfamida y doxorrubicina) con radioterapia (mediana de dosis, 59,4 Gy) o sin esta. Después de una mediana de seguimiento de 4,8 años, la supervivencia sin enfermedad (SSE) a 5 años fue de 68,2 % (IC 95 %, 39,8-96,6 %) y la SG fue de 88,9 % (IC 95 %, 66,9-100 %).
Osteosarcoma extraesquelético
Las neoplasias óseas y condromatosas representan 0,8 % de los sarcomas de tejido blando en los pacientes menores de 20 años (consultar el Cuadro 1).
El osteosarcoma extraesquelético es muy infrecuente en niños y adolescentes. En una revisión de 2003 solo se encontraron 10 casos clínicos en la bibliografía médica.[21]
Pronóstico
El osteosarcoma extraesquelético se relacionó con un riesgo alto de recidiva local y metástasis pulmonar.[22]
Tratamiento
Las opciones de tratamiento del osteosarcoma extraesquelético son las siguientes:
- Cirugía seguida de quimioterapia.
(Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del osteosarcoma e histiocitoma fibroso maligno óseo).
Opciones de tratamiento en evaluación clínica
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presenta un ejemplo de un ensayo clínico nacional o institucional en curso:
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ARST1321 (NCT02180867) (Radiation Therapy With or Without Combination Chemotherapy or Pazopanib Hydrochloride Before Surgery in Treating Patients With Newly Diagnosed Nonrhabdomyosarcoma Soft Tissue Sarcomas That Can be Removed by Surgery): en este estudio se determinará primero la viabilidad de agregar un inhibidor de tirosina cinasa en combinación con radioterapia o quimioterapia (ifosfamida/etopósido) y radioterapia a pacientes adultos y niños con diagnóstico reciente de sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso sin resecar, de riesgo intermedio y riesgo alto. Posteriormente, se compararán las tasas de respuesta patológica casi completa (>90 % de necrosis) de: 1) pazopanib preoperatorio más quimiorradioterapia versus quimiorradioterapia preoperatoria sola en niños y adultos con sarcoma de tejido blando infantil no rabdomiosarcomatoso que sea quimiosensible, resecable (>5 cm), de grado 3 y riesgo intermedio o riesgo alto; y 2) pazopanib más radioterapia preoperatoria versus radioterapia preoperatoria sola en niños y adultos con sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso, posiblemente resecable, de riesgo intermedio o riesgo alto. Son aptos para participar en este ensayo los pacientes de condrosarcoma mesenquimatoso extraesquelético y osteosarcoma extraesquelético.
Tumores fibroblásticos y miofibroblásticos
Los tumores fibroblásticos y miofibroblásticos incluyen los siguientes subtipos:
- Tumores fibroblásticos o miofibroblásticos.
- Grado intermedio (infiltra localmente).
- Fibromatosis de tipo desmoide (denominada anteriormente tumor desmoide o fibromatosis invasora).
- Fibroblastoma de células gigantes.
- Lipofibromatosis.
- Fibromatosis palmoplantar.
- Grado intermedio (casi nunca metastatiza).
- Dermatofibrosarcoma protuberante.
- Fibrosarcoma infantil.
- Tumor miofibroblástico inflamatorio.
- Sarcoma miofibroblástico de grado bajo.
- Sarcoma fibroblástico inflamatorio mixoide.
- Tumor fibroso solitario.
- Malignos.
- Fibrosarcoma tipo adulto.
- Sarcoma fibromixoide de grado bajo.
- Mixofibrosarcoma.
- Fibrosarcoma epitelioide esclerosante.
Fibromatosis de tipo desmoide
La fibromatosis de tipo desmoide antes se llamaba tumor desmoide o fibromatosis de gran malignidad.
Factores de riesgo
Hay un número pequeño de tumores con fibromatosis de tipo desmoide que se pueden presentar en relación con una mutación en el gen adenomatous polyposis coli (APC) (relacionada con pólipos intestinales e incidencia elevada de cáncer de colon). En un estudio de 519 pacientes mayores de 10 años con diagnóstico de fibromatosis de tipo desmoide, se encontró que 39 (7,5 %, posiblemente por subestimación) tenían poliposis adenomatosa familiar (PAF).[23] Los pacientes con PAF y fibromatosis de tipo desmoide eran más jóvenes, con mayor frecuencia eran hombres y presentaron más tumores de pared abdominal o mesentéricos que los pacientes con fibromatosis de tipo desmoide sin PAF.
Los antecedentes familiares de cáncer de colon, la presencia de hiperplasia congénita del epitelio pigmentario de la retina,[24,25] o localización en el abdomen o en la pared abdominal de la fibromatosis de tipo desmoide [23] debe dar lugar a una derivación inmediata a un especialista en orientación genética. En la actualidad, no se cuentan con recomendaciones generales sobre el análisis genético para los niños con fibromatosis de tipo desmoide. Las características moleculares y patológicas del tumor solo orientan la detección. Si el tumor exhibe una mutación somática en CTNNB1, no son necesarios los exámenes de detección porque no se ha descrito una mutación en el gen APC en este entorno. Si no se encuentra una mutación en CTNNB1, se justificarían los exámenes de detección de la mutación en APC.[26,27] (Para obtener más información en inglés, consultar la sección sobre Familial Adenomatous Polyposis (FAP) en el sumario del PDQ Genetics of Colorectal Cancer).
Pronóstico
La fibromatosis de tipo desmoide tiene un potencial sumamente bajo de presentar metástasis. Los tumores infiltran localmente y a veces es difícil lograr un control quirúrgico debido a la necesidad de preservar las estructuras normales.
Estos tumores tienen un potencial alto de recidiva local. La fibromatosis de tipo desmoide tiene una evolución natural sumamente variable, incluso hay ejemplos bien documentados de regresión espontánea.[28] Se han observado mutaciones en el exón 3 en el gen beta-catenin en más de 80 % de las fibromatosis de tipo desmoide; la mutación 45F se ha relacionado con aumento del riesgo de recidiva de la enfermedad.[29] En ocasiones, se logra el control de las lesiones recidivantes después de repetir la resección quirúrgica.[30]
Tratamiento
Ha sido muy difícil evaluar el beneficio de las intervenciones para el tratamiento de la fibromatosis de tipo desmoide, porque esta tiene una historia natural sumamente variable. En series grandes de adultos y en series pediátricas pequeñas, se encontraron periodos prolongados de estabilización de la enfermedad, incluso regresión sin tratamiento sistémico.[30,31]; [32][Grado de comprobación: 3iiiDi]
Las opciones de tratamiento de la fibromatosis de tipo desmoide son las siguientes:
- Cirugía.
- Observación, para los tumores con resección incompleta o recidivantes que no representan un peligro para los órganos vitales si no se dispone de otras opciones de tratamiento.[30,33,34,35,36,37,38,39] No obstante y cuando sea posible, el tratamiento preferido es la resección.
- Quimioterapia, para tumores recidivantes o irresecables.
- Otro tipo de farmacoterapia, como antiinflamatorios no esteroides (AINE) o terapia antiestrogénica.
- Cirugía precedida de radioterapia o seguida de radioterapia para los tumores con resección incompleta, o con el fin de evitar una recidiva y cirugía posterior que puede causar un compromiso funcional o cosmético.
- Radioterapia sola, para los tumores irresecables.
El tratamiento de elección es la resección con el fin de lograr márgenes limpios. No obstante, en una revisión retrospectiva de niños sometidos a cirugía por fibromatosis de tipo desmoide en el St. Jude Children's Research Hospital (SJCRH), no se notificó una correlación entre los márgenes quirúrgicos y el riesgo de recidiva.[39]
Cuando se conoce el diagnóstico y no es viable realizar una resección quirúrgica completa, y si el tumor conlleva un potencial significativo de mortalidad o morbilidad, se usan las siguientes estrategias preoperatorias:[40,41]
- Observación.
- Quimioterapia.
- Terapia antiestrogénica.
- Terapia con AINE.
- Radioterapia de haz externo.
La fibromatosis de tipo desmoide a menudo tiene un comportamiento benigno. En un estudio en el que participaron principalmente adultos con fibromatosis primaria extrabdominal, las opciones de tratamiento sin cirugía (médico y de observación) llevaron a una SSC a 3 años similar a la obtenida con cirugía.[34] En un estudio posterior de adolescentes y adultos con fibromatosis infiltrante de la pared abdominal, 102 pacientes se sometieron a conducta expectante; 65 pacientes no necesitaron más tratamiento en los siguientes 3 años. Aproximadamente un tercio de los pacientes presentó regresión tumoral.[33]
Entre los regímenes de quimioterapia se incluyen los siguientes:
- La quimioterapia combinada con vinblastina y metotrexato produce respuestas objetivas en casi un tercio de los pacientes con fibromatosis de tipo desmoide irresecable o recidivante.[40]
- En una serie compuesta en su mayoría por pacientes adultos con PAF y fibromatosis de tipo desmoide irresecable que no respondieron favorablemente a la hormonoterapia, se observó que es posible administrar la doxorrubicina más dacarbazina seguida de meloxicam (un AINE) de forma inocua y obtener respuestas favorables.[42]
- Se utilizó doxorrubicina liposomal pegilada y se observaron algunas respuestas.[43] En una serie de cinco pacientes, se notificó una mediana del intervalo sin progresión de 29 meses.[44]
- Inhibidores de tirosina cinasa: en un estudio retrospectivo pequeño de adultos con fibromatosis de tipo desmoide se observaron respuestas objetivas del inhibidor multidirigido de cinasas, sorafenib.[45][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los estudios anteriores de imatinib no respaldan su uso.[46,47]
- La vía NOTCH se ha relacionado con la formación de tumores desmoides.[48] Se observaron respuestas parciales al inhibidor de secretasa γ PF-03084014 en adultos con fibromatosis de tipo desmoide.[49][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
- El uso de hidroxiurea ha resultado eficaz en el tratamiento de algunos pacientes después de recibir otros terapias, pero se necesita más información al respecto.[50,51,52]
Otras farmacoterapias son las siguientes:
- Se han usado los AINE, como sulindac, en casos aislados de fibromatosis de tipo desmoide; las reacciones observadas fueron en general de estabilización de la enfermedad.[53]
- La terapia antiestrogénica, por lo general, con tamoxifeno más sulindac, también produjo estabilización de la enfermedad.[54] En un ensayo prospectivo de la combinación de tamoxifeno y sulindac, se notificaron pocos efectos secundarios, pero fueron comunes los quistes de ovario asintomáticos en las niñas. Esta combinación produjo relativamente poca actividad, según se evaluó mediante las tasas de respuesta y supervivencia sin progresión (SSP).[55][Grado de comprobación: 2Diii]
Se sopesa el uso de radioterapia posoperatoria cuando la progresión implicaría someterse a cirugías adicionales que podrían causar daño funcional o cosmético, y si la radiación se considera aceptable en términos de morbilidad.
Se ha utilizado la radiación para las fibromatosis irresecables de tipo desmoide o en el ámbito posoperatorio de tumores con resecciones incompletas. Las posibles complicaciones a largo plazo de la radioterapia, en especial de neoplasias secundarias hacen que esta modalidad sea de menor interés para la población joven.[56]
Dermatofibrosarcoma protuberante
El dermatofibrosarcoma es un tumor poco frecuente que se presenta en todos los grupos de edad, pero muchos de los casos clínicos notificados son de niños.[57,58,59] En una revisión de 451 casos en personas menores de 20 años de la base de datos SEER se encontró que la incidencia fue de 1 caso por millón y que la incidencia más alta se presenta en pacientes negros de 15 a 19 años. Los sitios más comunes fueron el tronco y las extremidades, que es similar a lo que se encuentra en adultos. Noventa por ciento de los pacientes se sometieron a cirugía. La SG fue de 100 % a los 5 años, 98 % a los 15 años, y 97 % a los 30 años. La supervivencia de los varones fue más baja comparada con la de las mujeres (P < 0,05).[60][Grado de comprobación: 3iA]
Características moleculares
El tumor tiene una translocación cromosómica t(17;22)(q22;q13) constante en la que se yuxtapone el gen COL1A1 con el gen PDGF-beta.
Tratamiento
El tratamiento del dermatofibrosarcoma protuberante incluye lo siguiente:
- Cirugía.
- Cirugía precedida de radioterapia o seguida de radioterapia.
- Radioterapia y terapia con imatinib para los tumores irresecables o recidivantes.
La mayoría de los tumores tipo dermatofibrosarcoma se pueden curar mediante una resección quirúrgica completa. Una resección amplia con márgenes negativos o una cirugía de Mohs tradicional, o de Mohs modificada, prevendrán la recidiva en la mayoría de los tumores.[61] A pesar del comportamiento local muy maligno del tumor, las metástasis a ganglios linfáticos o viscerales ocurren con poca frecuencia.
En revisiones retrospectivas, es posible que la radioterapia posoperatoria después de la resección incompleta disminuyera la posibilidad de recidiva.[62,63]
Cuando no se pudo llevar a cabo la resección quirúrgica o el tumor era recidivante, el tratamiento con imatinib fue eficaz.[64,65,66] Debido a que la probabilidad de enfermedad metastásica es mayor después de recidivas múltiples, se debe considerar la radiación u otras terapias adyuvantes para los pacientes con recidivas que no se pueden tratar con cirugía.[58,60]
Se publicaron directrices para la evaluación diagnóstica y el tratamiento del dermatofibrosarcoma protuberante.[67]
Fibrosarcoma infantil
Hay dos tipos diferentes de fibrosarcoma en niños y adolescentes: el fibrosarcoma infantil (también llamado fibrosarcoma congénito) y el fibrosarcoma que no se puede distinguir del fibrosarcoma de adultos. Estos corresponden a dos diagnósticos patológicos diferenciados y exigen tratamientos diferentes. El fibrosarcoma tipo adulto se trata más adelante.
El fibrosarcoma infantil por lo general se presenta en niños menores de 1 año. En ocasiones se presenta en niños hasta los 4 años.
Cuadro clínico inicial
Por lo general, el fibrosarcoma infantil se presenta como una masa de crecimiento rápido, que, a menudo, se observa en el momento del nacimiento o incluso en una ecografía prenatal. Es frecuente que estos tumores sean muy voluminosos en el cuadro clínico inicial.[68]
Características moleculares
El tumor por lo general tiene una translocación citogenética característica: t(12;15)(ETV-NTRK3). El fibrosarcoma infantil comparte esta translocación y tiene un aspecto histológico prácticamente idéntico al nefroma mesoblástico.
Pronóstico
La incidencia de metástasis en el momento del diagnóstico de estos tumores es baja.
Tratamiento
Las opciones de tratamiento del fibrosarcoma infantil son las siguientes:
- Cirugía seguida de observación.
- Cirugía seguida de quimioterapia.
- Quimioterapia seguida de cirugía.
La resección completa es curativa en la mayoría de los pacientes con fibrosarcoma infantil. No obstante, el gran tamaño de la lesión hace que con frecuencia sea imposible llevar a cabo una escisión sin causar consecuencias funcionales importantes (por ejemplo, a menudo se necesita una amputación para los tumores de las extremidades con el fin de lograr una resección completa). El European Pediatric Group notificó que la observación es una opción para los pacientes con enfermedad del grupo II después de una cirugía.[69] Doce pacientes con enfermedad del grupo II no recibieron tratamiento adicional y se presentó recidiva en dos pacientes. Un paciente logró una remisión completa después de la quimioterapia. Se administró quimioterapia posoperatoria a los pacientes con enfermedad de los grupos altos o cuya enfermedad había progresado. En un estudio posterior, solo uno de siete pacientes del grupo II presentó progresión de la enfermedad durante la observación; el paciente logró una remisión completa con quimioterapia.[70][Grado de comprobación: 3iiA]
La quimioterapia preoperatoria hizo posible un abordaje quirúrgico más conservador; los fármacos activos en este entorno son vincristina, dactinomicina, ciclofosfamida e ifosfamida.[71,72]; [70,73][Grado de comprobación: 3iiA]; [74][Grado de comprobación: 3iiB]
En tres estudios de pacientes con fibrosarcoma infantil, se indicó que un régimen sin alquilantes es eficaz y se debe administrar como tratamiento de primera elección para los pacientes con enfermedad macroscópica.[69,70,75] Dos casos de pacientes con una variante de una fusión LMNA/NTRK1 respondieron bien al crizotinib.[76,77]
Un paciente pediátrico (16 meses) de fibrosarcoma infantil resistente al tratamiento con una activación constitutiva de la vía de señalización de cinasa relacionada con tropomiosina por una fusión génica de la variante 6 de ETS con neurotrophin 3 receptor (ETV6-NTRK3), respondió al LOXO-101 y se observó una reducción del tamaño del tumor de 90 % después de 2 meses de tratamiento.[78]
Un paciente de 2 meses con fibrosarcoma infantil se trató primero con quimioterapia. En el momento de progresión de la enfermedad, se observó respuesta al pazopanib.[79]
Se notificó un caso poco frecuente de regresión espontánea sin tratamiento.[80][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
Opciones de tratamiento en evaluación clínica
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el NCI se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso:
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LOXO-TRK-15003 (NCT02637687) (Oral TRK Inhibitor LOXO-101 for Treatment of Advanced Pediatric Solid or Primary Central Nervous System [CNS] Tumors): este ensayo de fase I del inhibidor pan-TRK LOXO-101 está en curso para niños con tumores sólidos o encefálicos cuya enfermedad progresó o no respondió a los tratamientos disponibles, y para la que no hay un tratamiento curativo estándar o disponible. LOXO-101 es un inhibidor altamente selectivo de las tres familias de las cinasas TRK.
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RXDX-101-03 (NCT02650401) (Study of RXDX-101 in Children With Recurrent or Refractory Solid Tumors and Primary CNS Tumors): este es un estudio de cuatro partes sin anonimato de fase I/Ib, de aumento gradual de la dosis para pacientes pediátricos con: 1) tumores sólidos en recaída o resistentes al tratamiento; 2) tumores primarios en el SNC; 3) neuroblastoma, y 4) tumores sólidos extracraneales con reordenamientos de los genes NTRK1/2/3, ROS1 o ALK que no son neuroblastomas. El estudio se diseñó para explorar la inocuidad, la dosis máxima tolerada o la dosis recomendada para la fase II, las características farmacocinéticas y la actividad antitumoral de entrectinib (RXDX-101).
Tumor miofibroblástico inflamatorio
El tumor miofibroblástico inflamatorio es un tumor mesenquimatoso poco frecuente que tiene predilección por los niños y adolescentes.[81,82,83]
Cuadro clínico inicial
Los tumores miofibroblásticos inflamatorios son tumores infrecuentes que afectan los tejidos blandos y los órganos viscerales de niños y adultos jóvenes.[84] Es poco frecuente que produzcan metástasis, pero tienden a infiltrar localmente. Los sitios anatómicos comunes de la enfermedad son el tejido blando, los pulmones, el bazo, el colon y la mama.[81] En 2015, se publicó una revisión de 42 casos de tumor miofibroblástico inflamatorio infantil en la vejiga.[85]
Características moleculares
Cerca de la mitad de los tumores miofibroblásticos inflamatorios exhiben una mutación clonal que activa el gen del receptor tipo tirosina cinasa-anaplastic lymphoma kinase (ALK) en el cromosoma 2p23.[86] Se identificaron fusiones de ROS1 y PDGFR-cinasa β en 8 de 11 casos (73 %) que tenían resultados de inmunohistoquímica negativos para ALK.[87][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
Pronóstico
Es frecuente que el tumor miofibroblástico inflamatorio recidive, pero casi nunca es metastásico.[81,82,83]
Tratamiento
Las opciones de tratamiento del tumor miofibroblástico inflamatorio son las siguientes:
- Cirugía.
- Quimioterapia.
- Tratamiento con corticoesteroides.
- Tratamiento con AINE.
- Terapia dirigida (inhibidores del ALK).
La resección quirúrgica completa, cuando sea factible, es el componente principal del tratamiento.[88] En una serie de 9 pacientes, 4 pacientes lograron remisión sostenida después de una resección completa, 3 pacientes con enfermedad residual presentaron recidiva, pero luego lograron una remisión sostenida y 1 paciente con enfermedad metastásica respondió bien a la quimioterapia multifarmacológica.[89][Grado de comprobación: 3iiA] En informes de casos, se notificó el beneficio de la quimioterapia.[90] Hay informes de casos de respuesta a los corticoesteroides o AINE.[91,92] En una serie de 32 pacientes de 18 o menos años de edad, se encontró que la extirpación completa fue la terapia básica, aunque algunos pacientes recibieron corticoesteroides o quimioterapia citotóxica. La SG fue de 94 %; 3 pacientes recayeron y, de estos, 2 murieron. Cuando se logró una extirpación completa, con la administración de otros tratamientos como el uso de corticoesteroides o sin esta, la tasa de supervivencia fue mayor para los pacientes con esta enfermedad.[93][Grado de comprobación: 3iiA]
Los tumores miofibroblásticos inflamatorios reaccionan al tratamiento con crizotinib. Dos adultos con tumor miofibroblástico inflamatorio con reordenamiento de ALK exhibieron una respuesta parcial al crizotinib.[94][Grado de comprobación: 3iiiDiv] En pacientes pediátricos en quienes se pudo medir la enfermedad, el uso de crizotinib produjo respuestas tumorales parciales en 3 de 6 pacientes con tumores miofibroblásticos inflamatorios que tenían translocaciones de ALK.[95] En un informe de caso de un paciente de 16 años con tumor miofibroblástico inflamatorio metastásico o multifocal con expresión de ALK se describió una respuesta completa y un intervalo de 3 años sin enfermedad con la terapia de crizotinib.[96] En un ensayo de fase I de ceritinib para pacientes adultos tratados antes con inhibidores de ALK, se informó de un paciente con tumor miofibroblástico inflamatorio que presentó una respuesta parcial.[97] Por último, en un estudio participaron 14 pacientes con tumor miofibroblástico inflamatorio que se trataron con crizotinib. La terapia de crizotinib logró una respuesta completa en 5 pacientes, una respuesta parcial en 7 pacientes y enfermedad estable en el resto; ningún paciente había recaído en el momento de publicación del artículo.[98][Grado de comprobación: 3iiDiv]
Fibrosarcoma tipo adulto
Estos tumores carecen de la translocación que se observa en los fibrosarcomas infantiles. Estos se manifiestan como la gran mayoría de tumores no rabdomiosarcomatosos y el abordaje de tratamiento es similar.
Sarcoma fibromixoide de grado bajo
El sarcoma fibromixoide de grado bajo es una neoplasia de tejido blando que es engañosa desde el punto de vista histológico; por lo común, afecta a adultos jóvenes o de mediana edad, con frecuencia se ubica profundamente en las extremidades y se caracteriza por la translocación FUS/CREB3L3.[99,100]
Pronóstico
En una revisión de 33 pacientes (3 eran menores de 18 años) con sarcoma fibromixoide de grado bajo, 21 de 33 pacientes presentaron una recidiva local después de intervalos de hasta 15 años (mediana, 3,5 años) y 15 presentaron metástasis hasta 45 años (mediana, 5 años) después del diagnóstico; las más comunes fueron las metástasis pulmonares y pleurales. Esto subraya la necesidad de un seguimiento continuado en estos pacientes.[99] Incluso después de que se presenta una metástasis, el curso de la enfermedad puede ser de escasa malignidad.[101]
En otro informe, 14 de 73 casos se presentaron en pacientes menores de 18 años. En esta serie de seguimiento relativamente corto (mediana de 24 meses), solo 8 de 54 pacientes sometidos a un seguimiento adecuado presentaron recidiva local (9 %) o distante (6 %). En este informe, se indica que el comportamiento de este tumor podría ser mucho mejor de lo que se notificó anteriormente.[102] Sin embargo, debido a la aparición de metástasis tardías, se justifica una vigilancia minuciosa de estos pacientes.
En el ensayo más reciente del Children's Oncology Group (COG) (ARST0332 [NCT00346164]) se inscribió a 11 pacientes con este tipo tumor. La mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 13 años y los hombres fueron los más afectados. Los sitios de presentación más común fueron las extremidades inferiores y superiores (n = 9); ningún paciente presentó recidiva de enfermedad local o distante durante una mediana de seguimiento de 2,7 años.[103]
Tratamiento
Las opciones de tratamiento del sarcoma fibromixoide de grado bajo son las siguientes:
- Cirugía.
La escasa información sobre el tratamiento del sarcoma fibromixoide de grado bajo indica que la cirugía es el tratamiento de elección dado que el tumor no es muy quimiosensible.[101] Hay pocos datos sobre el uso de quimioterapia o radioterapia para esta enfermedad. En un informe, se indica que la trabectedina tal vez sea eficaz para tratar el sarcoma fibromixoide de grado bajo.[104]
Mixofibrosarcoma
El mixofibrosarcoma es una lesión infrecuente, en especial en niños. Por lo general, se trata con resección quirúrgica completa.
Fibrosarcoma epitelioide esclerosante
El fibrosarcoma epitelioide esclerosante es un sarcoma maligno poco frecuente que suele albergar reordenamientos en el gen EWSR1 y tiene un curso clínico muy maligno.[105] Por lo general, se trata con resección quirúrgica completa. Se recomienda un seguimiento prolongado debido a que se pueden presentar tardíamente recidiva local y metástasis.
Opciones de tratamiento en evaluación clínica
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el NCI se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presenta un ejemplo de un ensayo clínico nacional o institucional en curso:
-
ARST1321 (NCT02180867) (Radiation Therapy With or Without Combination Chemotherapy or Pazopanib Hydrochloride Before Surgery in Treating Patients With Newly Diagnosed Nonrhabdomyosarcoma Soft Tissue Sarcomas That Can be Removed by Surgery): en este estudio se determinará primero la viabilidad de agregar un inhibidor de tirosina cinasa en combinación con radioterapia o quimioterapia (ifosfamida/etopósido) y radioterapia a pacientes adultos y niños con diagnóstico reciente de sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso sin resecar, de riesgo intermedio y riesgo alto. Posteriormente, se compararán las tasas de respuesta patológica casi completa (>90 % de necrosis) de: 1) pazopanib preoperatorio más quimiorradioterapia versus quimiorradioterapia preoperatoria sola en niños y adultos con sarcoma de tejido blando infantil no rabdomiosarcomatoso que sea quimiosensible, posiblemente resecable (>5 cm), de grado 3 y riesgo intermedio o riesgo alto; y 2) pazopanib más radioterapia preoperatoria versus radioterapia preoperatoria sola en niños y adultos con sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso, resecable, de riesgo intermedio o riesgo alto. Son aptos para participar en este ensayo los pacientes de fibrosarcoma infantil, tumor miofibroblástico inflamatorio, tumor miofibroblástico de grado bajo, sarcoma fibroblástico mixoinflamatorio, tumor fibroso solitario, fibrosarcoma de tipo adulto, sarcoma fibromixoide de grado bajo, mixofibrosarcoma y fibrosarcoma epitelioide esclerosante.
Tumores de músculo esquelético
Rabdomiosarcoma
Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil.
Tumores de músculo liso
Leiomiosarcoma
El leiomiosarcoma representa 2 % de los sarcomas de tejido blando en pacientes menores de 20 años (consultar el Cuadro 1).
Factores de riesgo
De 43 niños con VIH/SIDA que presentaron tumores, ocho tenían un leiomiosarcoma relacionado con el virus de Epstein-Barr.[106] Los sobrevivientes de retinoblastoma hereditario tienen un incremento estadísticamente significativo en el riesgo de presentar leiomiosarcoma y 78 % recibieron el diagnóstico a los 30 años o más, después de un diagnóstico inicial de retinoblastoma.[107]
Tratamiento
Las opciones de tratamiento del leiomiosarcoma son las siguientes:
- Quimioterapia (trabectedina).
En un estudio sin anonimato de trabectedina en pacientes adultos con sarcomas recidivantes, la mejor tasa de respuesta general (remisión completa y remisión parcial) se observó en los pacientes con leiomiosarcoma (7,5 %).[108] La tasa de beneficio clínico (que incluye la enfermedad estable) del leiomiosarcoma fue de 54 %. En otro estudio de adultos, pacientes con liposarcoma recidivante y leiomiosarcoma fueron asignados al azar para recibir tratamiento con trabectedina o dacarbazina. Los pacientes tratados con trabectedina presentaron una reducción de 45 % en la progresión de la enfermedad.[14] No hay datos que apoyen el uso de trabectedina para pacientes pediátricos.
Opciones de tratamiento en evaluación clínica
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el NCI se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presenta un ejemplo de un ensayo clínico nacional o institucional en curso:
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ARST1321 (NCT02180867) (Radiation Therapy With or Without Combination Chemotherapy or Pazopanib Hydrochloride Before Surgery in Treating Patients With Newly Diagnosed Nonrhabdomyosarcoma Soft Tissue Sarcomas That Can be Removed by Surgery): en este estudio se determinará primero la viabilidad de agregar un inhibidor de tirosina cinasa en combinación con radioterapia o quimioterapia (ifosfamida/etopósido) y radioterapia a pacientes adultos y niños con diagnóstico reciente de sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso sin resecar, de riesgo intermedio y riesgo alto. Posteriormente, se compararán las tasas de respuesta patológica casi completa (>90 % de necrosis) de: 1) pazopanib preoperatorio más quimiorradioterapia versus quimiorradioterapia preoperatoria sola en niños y adultos con sarcoma de tejido blando infantil no rabdomiosarcomatoso que sea quimiosensible, resecable (>5 cm), de grado 3 y riesgo intermedio o riesgo alto; y 2) pazopanib más radioterapia preoperatoria versus radioterapia preoperatoria sola en niños y adultos con sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso, resecable, de riesgo intermedio o riesgo alto. Son aptos para participar en este ensayo los pacientes de leiomiosarcoma.
Tumores denominados fibrohistiocíticos
Los tumores denominados fibrohistiocíticos incluyen los siguientes subtipos:
- Tumor de tejido blando de células gigantes.
- Tumor fibrohistiocítico plexiforme.
Tumor fibrohistiocítico plexiforme
El tumor histiocítico plexiforme es un tumor poco frecuente de grado bajo o intermedio, que afecta más comúnmente a niños y adultos jóvenes. Según la serie, la mediana de edad en el momento de la presentación oscila entre 8 a 14,5 años; sin embargo, se describió el tumor en pacientes tan jóvenes como de 3 meses de edad.[109,110]
Cuadro clínico inicial
El tumor por lo común aparece como una masa indolora en la piel o el tejido subcutáneo y, más a menudo, compromete las extremidades superiores, incluso los dedos, la mano y la muñeca.[111,112,113] Hay informes poco frecuentes de diseminación a los ganglios linfáticos regionales o los pulmones.[109,113,114]
Características moleculares
No se han detectado anomalías cromosómicas constantes, pero se notificó una translocación t(4;15)(q21;q15).[115]
Pronóstico
El tumor fibrohistiocítico plexiforme es de grado intermedio y casi nunca produce metástasis.
Tratamiento
La cirugía es el tratamiento de elección, pero se ha informado de recidiva local en 12 a 50 % de los casos.[116]
Opciones de tratamiento en evaluación clínica
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el NCI se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presenta un ejemplo de un ensayo clínico nacional o institucional en curso:
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ARST1321 (NCT02180867) (Radiation Therapy With or Without Combination Chemotherapy or Pazopanib Hydrochloride Before Surgery in Treating Patients With Newly Diagnosed Nonrhabdomyosarcoma Soft Tissue Sarcomas That Can be Removed by Surgery): en este estudio se determinará primero la viabilidad de agregar un inhibidor de tirosina cinasa en combinación con radioterapia o quimioterapia (ifosfamida/etopósido) y radioterapia a pacientes adultos y niños con diagnóstico reciente de sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso sin resecar, de riesgo intermedio y riesgo alto. Posteriormente, se compararán las tasas de respuesta patológica casi completa (>90 % de necrosis) de: 1) pazopanib preoperatorio más quimiorradioterapia versus quimiorradioterapia preoperatoria sola en niños y adultos con sarcoma de tejido blando infantil no rabdomiosarcomatoso que sea quimiosensible, resecable (>5 cm), de grado 3 y riesgo intermedio o riesgo alto; y 2) pazopanib más radioterapia preoperatoria versus radioterapia preoperatoria sola en niños y adultos con sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso, resecable, de riesgo intermedio o riesgo alto. Son aptos para participar en este ensayo los pacientes con tumores de tejido blando de células gigantes y tumores fibrohistiocíticos plexiformes.
Tumores de nervios periféricos
Ectomesenquimoma
El ectomesenquimoma es un tumor muy infrecuente de la vaina nerviosa que principalmente se presenta en niños. Este es un sarcoma de tejido blando bifenotípico con componentes mesenquimatosos y ectodérmicos. Se han identificado elementos semejantes al rabdomiosarcoma.
El Cooperative Weichteilsarkom Studiengruppe (CWS) informó sobre seis pacientes (0,2-13,5 años de edad) registrados en el transcurso de 14 años.[117][Grado de comprobación: 3iiA] Los tumores se localizaron en diferentes sitios como las extremidades, el abdomen y la órbita. Los seis pacientes se sometieron a tratamiento con cirugía y quimioterapia dirigida a un rabdomiosarcoma. Dos pacientes recibieron radioterapia. Tres pacientes presentaron recidivas con características de un rabdomiosarcoma. Aunque los datos son escasos, se observó que el tumor puede responder a la quimioterapia.[117]
Tumor maligno de la vaina del nervio periférico
Los tumores malignos de la vaina del nervio periférico representan 5 % de los sarcomas de tejido blando en pacientes menores de 20 años (consultar el Cuadro 1).
Factores de riesgo
El tumor maligno de la vaina del nervio periférico aparece esporádicamente en niños con neurofibromatosis tipo 1 (NF1).[118]
Características moleculares
Se describieron mutaciones inactivadoras en SUZ12 en esos tumores y están ausentes en los neurofibromas.[119]
Pronóstico
Las características vinculadas con un pronóstico favorable son las siguientes:[118,120,121,122]
- Tamaño más pequeño del tumor. En un análisis multivariante, se encontró que solo el tamaño del tumor y la expresión nuclear de p53 fueron factores pronósticos independientes de la supervivencia específica para la enfermedad.[121]
- Sexo masculino y raza blanca de origen diferente al hispano.[123]
- Ausencia de metástasis en el momento de la presentación. En una revisión retrospectiva de 140 pacientes con tumor maligno de la vaina del nervio periférico del MD Anderson Cancer Center, se incluyeron niños y adolescentes. La supervivencia específica para la enfermedad a 10 años fue de 32 %. En esta serie, la enfermedad metastásica se relacionó con un pronóstico mucho más precario.[121]
- Estadio más bajo.
- Grado histológico más bajo.
- Extremidad como sitio primario.
Las características relacionadas con un pronóstico precario son las siguientes:[124]
- Grado alto.
- Localización profunda del tumor.
- Estadio localmente avanzado en el momento del diagnóstico.
- Resección (R2) macroscópica incompleta.
En los pacientes con enfermedad localizada del estudio del MD Anderson Cancer Center, no se observó una diferencia significativa en el desenlace clínico entre los pacientes con NF1 o sin esta enfermedad.[121] En otros estudios, no se definió bien si la ausencia de la NF1 es un factor de pronóstico favorable porque se ha relacionado tanto con desenlaces clínicos favorables [120] como desfavorables.[118,120,122] En el estudio del French Sarcoma Group, la NF1 se relacionó con otras características pronósticas adversas, pero no fue un indicador independiente de un desenlace desfavorable.[124]
Tratamiento
Las opciones de tratamiento del tumor maligno de la vaina del nervio periférico son las siguientes:
- Cirugía.
- Cirugía precedida de radioterapia o seguida de radioterapia.[8,9]
- Quimioterapia, para tumores irresecables.
La resección quirúrgica completa del tumor, cuando es posible, es el componente principal del tratamiento.
La función de la radioterapia es difícil de evaluar, pero no se puede asegurar un control local duradero de un residuo tumoral microscópico posoperatorio identificado después de la radioterapia.
La quimioterapia ha producido respuestas objetivas en niños con tumor maligno de la vaina del nervio periférico. En un análisis retrospectivo grande sobre la experiencia en Alemania e Italia acerca del tumor maligno de la vaina del nervio periférico, se informó que 65 % de los tumores medibles presentaron respuestas objetivas a los regímenes de quimioterapia que incluían ifosfamida, pero el análisis no demostró de forma concluyente una mejoría en la supervivencia producida por la quimioterapia.[118] En este análisis retrospectivo, también se observó una tendencia a la mejora del desenlace con la radioterapia posoperatoria.[118] En una serie de 37 pacientes jóvenes con tumor maligno de la vaina del nervio periférico y NF1, se observó que la mayoría de los pacientes tenían tumores de gran tamaño con infiltración y que presentaban una respuesta precaria a la quimioterapia; la SSP fue de 19 % y la SG a 5 años fue de 28 %.[125]
Opciones de tratamiento en evaluación clínica
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el NCI se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso:
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ARST1321 (NCT02180867) (Radiation Therapy With or Without Combination Chemotherapy or Pazopanib Hydrochloride Before Surgery in Treating Patients With Newly Diagnosed Nonrhabdomyosarcoma Soft Tissue Sarcomas That Can be Removed by Surgery): en este estudio se determinará primero la viabilidad de agregar un inhibidor de tirosina cinasa en combinación con radioterapia o quimioterapia (ifosfamida/etopósido) y radioterapia a pacientes adultos y niños con diagnóstico reciente de sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso sin resecar, de riesgo intermedio y riesgo alto. Posteriormente, se compararán las tasas de respuesta patológica casi completa (>90 % de necrosis) de: 1) pazopanib preoperatorio más quimiorradioterapia versus quimiorradioterapia preoperatoria sola en niños y adultos con sarcoma de tejido blando infantil no rabdomiosarcomatoso que sea quimiosensible, resecable (>5 cm), de grado 3 y riesgo intermedio o riesgo alto; y 2) pazopanib más radioterapia preoperatoria versus radioterapia preoperatoria sola en niños y adultos con sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso, posiblemente resecable, de riesgo intermedio o riesgo alto. Son aptos para participar en este ensayo los pacientes con tumor maligno de la vaina del nervio periférico.
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SARC023 (NCT02008877) (Ganetespib and Sirolimus in Patients With Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumors): en este ensayo se está probando la combinación de ganetespib, el inhibidor de la proteína de choque térmico, y sirolimús, un inhibidor del blanco de la rapamicina en los mamíferos (mTOR), para el tratamiento de pacientes con tumores malignos de la vaina del nervio periférico irresecables o metastásicos. Aquellos pacientes con sarcomas óseos o de tejido blando que son irresecables son aptos para la fase I del ensayo. Los pacientes con tumores malignos de la vaina de nervio periférico que son irresecables son aptos para la fase II de este ensayo. Se restringe la selección a pacientes de 18 años o más.
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NCT02601937 (A Phase 1 Study of the EZH2 Inhibitor Tazemetostat in Pediatric Subjects With Relapsed or Refractory INI1-Negative Tumors or Synovial Sarcoma): son aptos para participar en este estudio los pacientes con tumores que no expresan INI1 para recibir terapia dirigida con un inhibidor de EZH2. Este es un estudio de fase I sin anonimato, con aumento gradual de la dosis y expansión de la dosis con una dosis oral de tazemetostat administrada dos veces por día.
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ADVL1522 (NCT02452554) (Lorvotuzumab Mertansine in Treating Younger Patients with Relapsed or Refractory Wilms Tumor, Rhabdomyosarcoma, Neuroblastoma, Pleuropulmonary Blastoma, Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor, or Synovial Sarcoma): este es un estudio de fase II de IMGN901 (lorvotuzumab mertansina) para niños con tumor de Wilms en recaída o resistente al tratamiento, rabdomiosarcoma, neuroblastoma, blastoma pleuropulmonar, tumor maligno de la vaina del nervio periférico y sarcoma sinovial. Se estudian los efectos de IMGN901, un conjugado anticuerpo-fármaco en el que se enlaza un antimitótico potente con anticuerpos dirigidos a CD56.
Tumor tritón maligno
El tumor tritón maligno es una variante de los tumores malignos de la vaina de nervio periférico. Se presenta con mayor frecuencia en pacientes con neurofibromatosis tipo I y consta de componentes neurogénicos y rabdomioblásticos. Los tumores tritón malignos son neoplasias de grado alto. Por lo general, surgen antes de los 35 años y son muy infrecuentes en niños (solo informes de casos).[126]
Los tumores tritón maligno no suelen responder a la quimioterapia y la radioterapia, pero se han tratado con terapia para el rabdomiosarcoma.[126][Grado de comprobación: 3iiiA] (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil).
Opciones de tratamiento en evaluación clínica
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el NCI se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presenta un ejemplo de un ensayo clínico nacional o institucional en curso:
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ARST1321 (NCT02180867) (Radiation Therapy With or Without Combination Chemotherapy or Pazopanib Hydrochloride Before Surgery in Treating Patients With Newly Diagnosed Nonrhabdomyosarcoma Soft Tissue Sarcomas That Can be Removed by Surgery): en este estudio se determinará primero la viabilidad de la adición de un inhibidor de tirosina cinasa en combinación con radioterapia o quimioterapia (ifosfamida/etopósido) y radioterapia en pacientes pediátricos y adultos de sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso recién diagnosticados sin resecar de riesgo intermedio y riesgo alto. Posteriormente, en este ensayo se compararán las tasas de respuesta patológica casi completa (>90 % de necrosis) de: 1) pazopanib preoperatorio más quimiorradiación combinada versus quimiorradiación preoperatoria sola para sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso adulto y pediátrico potencialmente resecable (>5 cm) de grado 3 de riesgo intermedio a riesgo alto sensible a la quimioterapia, y 2) pazopanib más radioterapia preoperatoria versus radioterapia preoperatoria sola para sarcoma de tejido blando rabdomiosarcomatoso adulto y pediátrico potencialmente resecable de riesgo intermedio a riesgo alto. Son aptos para participar en este ensayo los pacientes con tumor tritón maligno.
Tumores pericíticos (perivasculares)
Miopericitoma
El hemangiopericitoma infantil es un subtipo de miopericitoma.
El hemangiopericitoma es un tumor sumamente vascularizado de origen incierto.
Características histológicas
Desde el punto de vista histológico, los hemangiopericitomas contienen células redondas o fusiformes empaquetadas, ubicadas alrededor de una vasculatura compleja que forma muchas estructuras semejantes a ramas. Con frecuencia hay hialinización. El hemangiopericitoma infantil exhibe características histológicas semejantes, pero muchos son multilobulados con vasculatura por fuera de la masa tumoral.[127]
Tratamiento y desenlace
El tratamiento del hemangiopericitoma infantil incluye lo siguiente:
- Quimioterapia.
En una serie de 17 niños, se demostraron claramente las diferencias en cuanto al potencial metastásico y de reacción al tratamiento entre el hemangiopericitoma infantil y de adultos.[128] Once niños eran mayores de 1 año. Varios pacientes tenían enfermedad en los ganglios linfáticos o los pulmones. Seis pacientes con enfermedad en estadio II o III, cuya enfermedad progresó, murieron. Tres pacientes con enfermedad en estadio I sobrevivieron, aunque uno de ellos presentó recidiva pulmonar. Seis pacientes tenían hemangiopericitoma infantil, en su mayor parte en estadio superior a I (5 de 6). Los seis pacientes sobrevivieron y tres de ellos presentaron una respuesta buena a vincristina, actinomicina y ciclofosfamida. El hemangiopericitoma en niños menores de 1 año tiene mejor pronóstico que el de los niños mayores de 1 año.[129,130,131]
Miofibromatosis infantil
Esta entidad es un tumor fibroso de la lactancia y la niñez que aparece con más frecuencia en los primeros dos años de vida.[132] La lesión se puede presentar como un nódulo subcutáneo aislado (miofibroma) que por lo común afecta la región de la cabeza y el cuello, o como lesiones que afectan múltiples áreas de la piel, el músculo y el hueso (miofibromatosis).[133,134,135,136]
Se describió una forma autosómica dominante de la enfermedad y se relaciona con mutaciones de la línea germinal en el gen PDGFRB.[137]
Tratamiento
Estas lesiones tienen un pronóstico excelente y pueden remitir espontáneamente.
Cerca de un tercio de los casos con compromiso multicéntrico también tendrán compromiso visceral; el pronóstico para estos pacientes es precario.[135,136,138] La administración de terapia combinada con vincristina/dactinomicina y vinblastina/metotrexato probó ser eficaz en casos de enfermedad multicéntrica con compromiso visceral y en casos posiblemente mortales a causa de progresión de la enfermedad (por ejemplo, obstrucción de las vías respiratorias superiores).[135,136,139]
Tumores de diferenciación incierta
Los tumores de diferenciación incierta incluyen los siguientes subtipos:
- Sarcoma de la parte blanda alveolar.
- Sarcoma de tejido blando de células claras.
- Tumor desmoplásico de células redondas pequeñas.
- Sarcoma epitelioide.
- Tumor rabdoide extrarrenal.
- Condrosarcoma mixoide extraesquelético.
- Neoplasias con diferenciación de células perivasculares epitelioides (PEComa SAI, maligno).
- Tumor neuroectodérmico primitivo (TNEP) y tumor de Ewing extraesquelético.
- Sarcoma sinovial (SAI, células fusiformes y variedades bifásicas).
Sarcoma de la parte blanda alveolar
Los sarcomas de la parte blanda alveolar representan 1,4 % de los sarcomas de tejido blando en pacientes menores de 20 años (consultar el Cuadro 1).
Cuadro clínico inicial
La mediana de edad en el momento de la presentación es de 25 años; el sarcoma de la parte blanda alveolar por lo común surge en las extremidades, pero a veces se presenta en la regiones oral y maxilofacial.[140,141,142] El sarcoma de la parte blanda alveolar en niños se puede manifestar con enfermedad metastásica evidente.[143]
Características moleculares
Este tumor tiene una histiogénesis incierta que se caracteriza por una translocación cromosómica constante t(X;17)(p11.2;q25) en la que se fusiona el gen ASPSCR1 con el gen TFE3.[144,145]
Pronóstico
El sarcoma de la parte blanda alveolar en niños a veces tiene un curso muy lento.[143] Es posible que los pacientes con sarcoma de la parte blanda alveolar recaigan muchos años después de un periodo de remisión aparente.[146] Debido a que esos tumores son infrecuentes, se debe sopesar la inscripción de todos los niños con sarcoma de la parte blanda alveolar en ensayos clínicos prospectivos.
En una serie de 19 pacientes tratados, un grupo notificó una tasa de SG a 5 años de 80 %, una tasa de SG de 91 % para pacientes con enfermedad localizada, una tasa de SG de 100 % para pacientes con tumores de 5 cm o más pequeños y una tasa de SG de 31 % para pacientes con tumores de más de 5 cm.[147] En otra serie de 33 pacientes, la SG fue de 68 % a los 5 años del diagnóstico y de 53 % a los 10 años del diagnóstico. La supervivencia fue mejor para los pacientes con tumores más pequeños (≤5 cm) y los sometidos a resección completa.[148][Grado de comprobación: 3iiA] Son infrecuentes las metástasis encefálicas y pulmonares tardías.[140]
Tratamiento
Las opciones de tratamiento del sarcoma de parte blanda alveolar son las siguientes:
- Cirugía.
- Cirugía precedida de radioterapia o seguida de radioterapia.[8,9]
- Terapia dirigida.
El abordaje estándar es la resección completa de la lesión primaria.[147] Si la resección completa no es viable, se debe administrar radioterapia. En un estudio realizado en China, se notificó sobre 18 pacientes de sarcoma de la parte blanda alveolar en las regiones oral y maxilofacial; 15 pacientes eran menores de 30 años.[142][Grado de comprobación: 3iiDii] El tratamiento primario fue la escisión quirúrgica con márgenes negativos. Todos los pacientes sobrevivieron y solo un paciente presentó una recidiva de enfermedad metastásica.
En una serie de 51 pacientes pediátricos de 0 a 21 años con sarcoma de la parte blanda alveolar, se encontró una SG a 10 años de 78 % y una SSC de cerca de 63 %. Los pacientes con enfermedad localizada (n = 37) presentaron una SG a 10 años de 87 %, y los 14 pacientes con metástasis en el momento del diagnóstico presentaron una SG a 10 años de 44 %, en parte debido a la resección quirúrgica del tumor primario y de las metástasis pulmonares en algunos pacientes. Solo 3 de 18 pacientes (17 %) con enfermedad mensurable presentaron una respuesta favorable a la quimioterapia convencional antisarcoma, pero 2 de 4 pacientes tratados con sunitinib presentaron una respuesta parcial.[140][Grado de comprobación: 3iiiA] Se han presentado informes esporádicos de respuestas objetivas ante el interferón α y el bevacizumab.[140,149,150]
En un estudio retrospectivo pequeño con nueve pacientes adultos de sarcoma de la parte blanda alveolar metastásico sometidos a tratamiento con sunitinib, se notificaron respuestas parciales en cinco pacientes y enfermedad estable en dos pacientes.[151][Grado de comprobación: 3iiiDiv] En un ensayo de fase II de cediranib, un inhibidor de los tres receptores del factor de crecimiento epidérmico vascular que se conocen, 15 de 43 pacientes adultos (35 %) con sarcoma de la parte blanda alveolar metastásico presentaron una respuesta parcial.[152][Grado de comprobación: 3iiDiv] No se han realizado ensayos sin anonimato para pacientes con sarcoma de partes blandas alveolares metastásico.
Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el sarcoma de la parte blanda alveolar
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el NCI se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso:
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NCT00942877 (Phase II Study of Cediranib [AZD2171] in Patients With Alveolar Soft Part Sarcoma): se está llevando a cabo un estudio de fase II de cediranib en pacientes menores de 16 años con sarcoma de la parte blanda alveolar en el Clinical Center de los Institutos Nacionales de la Salud.
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NCT01391962 (Sunitinib or Cediranib for Alveolar Soft Part Sarcoma): es un ensayo de fase II, en el que los pacientes con sarcoma de la parte blanda alveolar metastásico se asignan al azar para recibir monoterapia con sunitinib o cediranib, con cruce al otro tratamiento en el momento de progresión de la enfermedad. Son aptos los pacientes de 16 años y mayores. Este estudio se está llevando a cabo en el Clinical Center de los Institutos Nacionales de la Salud.
Sarcoma de tejido blando de células claras
El sarcoma de células claras (que previamente se llamaba de modo incorrecto como melanoma maligno de las partes blandas) es un sarcoma de tejido blando infrecuente que, por lo general, afecta los tejidos blandos profundos de las extremidades. También se llama sarcoma de células claras de tendones y aponeurosis. A menudo el tumor afecta a adolescentes y adultos jóvenes.
Los pacientes que tienen el mejor resultado son aquellos con tumores localizados, pequeños, con índice mitótico bajo y grado histológico intermedio.[153]
Cuadro clínico inicial
El tumor afecta más frecuentemente la extremidad inferior, particularmente el pie, el talón y el tobillo.[154,155] Tiene una predisposición alta a la diseminación ganglionar, en especial, con metástasis a los ganglios linfáticos regionales (12 a 43 %).[155,156] Es típico que el tumor tenga un curso clínico muy lento.
Características moleculares
El sarcoma de tejido blando de células claras se caracteriza por una fusión EWS-ATF1.[157]
Tratamiento
Las opciones de tratamiento del sarcoma de células claras de tejido blando son las siguientes:
- Cirugía.
- Cirugía precedida de radioterapia o seguida de radioterapia.[8,9]
En una serie de 28 pacientes pediátricos, descrita por los Soft Tissue Cooperative Studies en Italia y Alemania, la mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 14 años y la extremidad inferior fue el sitio primario más común (50 %). La cirugía, con radioterapia o sin esta, es el tratamiento de elección y ofrece la mejor probabilidad de cura. En esta serie, se curaron 12 de 13 pacientes con tumores completamente resecados. En los pacientes con estadio más avanzado de la enfermedad, el desenlace es precario y la quimioterapia casi nunca es eficaz.[158]; [159][Grado de comprobación: 3iiDii]
Tumor desmoplásico de células redondas pequeñas
El tumor desmoplásico de células redondas pequeñas es un sarcoma primitivo infrecuente.
Cuadro clínico inicial
El tumor desmoplásico de células redondas pequeñas afecta con mayor frecuencia, el abdomen, la pelvis o los tejidos que rodean los testículos, pero también se presenta en los riñones.[160,161,162,163] El tumor se presenta con mayor frecuencia en hombres, y se puede diseminar a los pulmones y a otros sitios. Con frecuencia, las lesiones peritoneales y pélvicas tienen implantes peritoneales diseminados.[164]
En una serie grande con 65 pacientes de una sola institución, se realizó una correlación entre la tomografía computarizada (TC) en la mayoría de los pacientes y la tomografía por emisión de positrones (TEP)/TC en 11 pacientes. Las TEP/TC tuvieron muy pocos resultados negativos falsos y permitieron la detección de sitios metastásicos que no se encontraron en las TC convencionales.[164]
Características moleculares
En las pruebas citogenéticas de estos tumores, se observó una translocación recurrente t(11;22)(p13;q12), que se ha descrito como una fusión de los genes WT1 y EWS.[163,165] La fusión WT1-EWS permite confirmar el diagnóstico del tumor desmoplásico de células redondas pequeñas.
Pronóstico
El pronóstico general del tumor desmoplásico de células redondas pequeñas continúa siendo muy precario y la tasa de defunciones notificada fue de 90 %. Es posible que una resección de más del 90 % del tumor, ya sea en el cuadro clínico inicial o después de la quimioterapia preoperatoria sea un factor de pronóstico favorable para la SG.[166,167]
Tratamiento
No hay un abordaje estándar de tratamiento del tumor desmoplásico de células redondas pequeñas.
Las opciones de tratamiento del tumor desmoplásico de células redondas pequeñas son las siguientes:
- Cirugía.
- Quimioterapia seguida de cirugía.
- Radioterapia.
La resección quirúrgica completa es poco frecuente; el pronóstico general del tumor desmoplásico de células redondas pequeñas sigue siendo muy precario y las tasas de muerte notificadas fueron de 90 %. El tratamiento puede incluir quimioterapia, cirugía y radioterapia. Se ha usado quimioterapia multifarmacológica similar a la que se utiliza para los sarcomas, así como también radioterapia abdominal total.[160,161,166,168,169,170,171]
Una sola institución notificó que 5 de 5 pacientes con tumor desmoplásico de células redondas pequeñas recidivante presentaron respuestas parciales al tratamiento con la combinación de vinorelbina, ciclofosfamida y temsirolimus.[172]
El Center for International Blood and Marrow Transplant Research (CIBMTR) analizó en su registro a los pacientes con tumor desmoplásico de células redondas pequeñas, quienes recibieron consolidación con dosis altas de quimioterapia y reconstitución con células madre autógenas.[173] Mientras que en este análisis de registro retrospectivo se indicó un beneficio de este abordaje, otros investigadores han dejado de usar este método debido al exceso de toxicidad y falta de eficacia.[166]
Sarcoma epitelioide
El sarcoma epitelioide es un tumor mesenquimatoso infrecuente que tienen una histiogénesis incierta y que muestra diferenciación de múltiples estirpes.[174]
Cuadro clínico inicial
Por lo general, el sarcoma epitelioide se manifiesta como un nódulo firme de crecimiento lento ubicado en el tejido blando profundo; el tipo proximal afecta principalmente a los adultos, y compromete el esqueleto axial y sitios proximales. El tumor es sumamente maligno y propenso a hacer metástasis en los ganglios linfáticos.
Características moleculares
El sarcoma epitelioide se caracteriza por inactivación del gen SMARCB1, que está presente tanto en las formas convencionales como en los tipos proximales de sarcoma epitelioide.[175] Esta anomalía produce aumento de la dependencia de EZH2 y formación de tumores.[176]
Tratamiento
Las opciones de tratamiento del sarcoma epitelioide son las siguientes:
- Quimioterapia.
- Cirugía.
- Cirugía precedida de radioterapia o seguida de esta.
Se debe evaluar atentamente a los pacientes para identificar el compromiso de ganglios linfáticos; se debe tomar una biopsia de los ganglios linfáticos sospechosos. El tratamiento más eficaz es la resección quirúrgica del(los) tumor(es) primario(s) y recidivante(s).[177][Grado de comprobación: 3iiiA]
En una revisión de 30 pacientes pediátricos con sarcoma epitelioide (mediana de edad en el cuadro clínico inicial, 12 años), se notificaron respuestas favorables a la quimioterapia en 40 % de los pacientes mediante el uso de regímenes de tratamiento de sarcoma y 60 % de los pacientes estaban vivos después de 5 años del diagnóstico inicial.[178] En una revisión retrospectiva de una institución con 20 pacientes, entre ellos niños y adultos (mediana de edad de 27,3 años), no se encontraron diferencias en la probabilidad de recidiva entre los pacientes que recibieron quimioterapia y aquellos que no la recibieron; se indicó que la radioterapia puede ser útil.[177]
Opciones de tratamiento en evaluación clínica
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el NCI se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso:
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NCT01897571 (An Open-Label, Multicenter, Phase 1/2 Study of E7438 [EZH2 Histone Methyl Transferase (HMT) Inhibitor] as a Single Agent in Subjects With Advanced Solid Tumors or With B-cell Lymphomas): es un estudio de fase I/II sobre el uso del inhibidor de las histonas metiltransferasas, EPZ6438, que está aceptando pacientes de 18 años o mayores.
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NCT02601937 (A Phase 1 Study of the EZH2 Inhibitor Tazemetostat in Pediatric Subjects With Relapsed or Refractory INI1-Negative Tumors or Synovial Sarcoma): son aptos para recibir terapia dirigida con un inhibidor de EZH2 los pacientes con tumores sin INI1. Este es un estudio de fase I sin anonimato, con aumento gradual de la dosis y expansión de la dosis con una dosis oral de tazemetostat dos veces por día.
Tumor rabdoide extrarrenal (extracraneal)
En 1981 se describió por primera vez la presencia de tumores rabdoides malignos en niños con tumores renales, (para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles); posteriormente se encontraron estos tumores en una variedad de sitios extrarrenales. Estos tumores son infrecuentes y muy malignos, en especial, en niños menores de 2 años.
Los tumores rabdoides extrarrenales (extracraneales) representan 2 % de los sarcomas de tejido blando en pacientes menores de 20 años (consultar el Cuadro 1).
Características moleculares
La primera serie cuantiosa de 26 niños con tumor rabdoide de tejido blando maligno, extrarrenal y extracraneal se creó a partir de pacientes inscritos en los Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies I a III durante una revisión del material de patología. Solo cinco pacientes (19 %) estaban vivos y sin enfermedad.[179] Luego, se encontraron mutaciones de línea germinal y adquiridas en el gen SMARCB1 en 29 tumores evaluados durante investigaciones con niños que presentaban tumores rabdoides o teratoideos atípicos encefálicos, así como otros con tumores rabdoides extrarrenales y renales.[180] Es posible que los tumores rabdoides se vinculen con mutaciones de la línea germinal en el gen SMARCB1 y que estas se hereden de un padre aparentemente no afectado.[181] Esta observación se extendió a 32 tumores rabdoides malignos de todos los sitios en pacientes cuya mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 12 meses.[182]
Pronóstico
En un estudio de 229 pacientes con tumores rabdoides malignos a nivel renal, extrarrenal y de sistema nervioso central incluidos en la Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), se encontró que los factores que afectaron de forma favorable el desenlace fueron: la edad de los pacientes de 2 a 18 años, un grado limitado del tumor y la administración de radioterapia, en comparación con otros pacientes (P <0,002 para cada comparación). El sitio del tumor primario no tuvo importancia pronóstica. La SG a 5 años fue de 33 %.[183]
Tratamiento
El tratamiento incluye la resección quirúrgica cuando sea posible, el régimen de quimioterapia que se usa para los sarcomas de tejido blando (pero no hay un esquema único que se acepte como el mejor en la actualidad) y radioterapia.[184][Grado de comprobación: 3iA]; [185,186][Grado de comprobación: 3iiiB]
Se documentaron respuestas favorables al alisertib en cuatro pacientes con tumores rabdoides o teratoideos atípicos del sistema nervioso central (SNC).[187] (Para obtener más información sobre los tumores rabdoides y teratoideos atípicos del SNC, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del tumor teratoideo/rabdoide atípico del sistema nervioso central infantil).
Opciones de tratamiento en evaluación clínica
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el NCI se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presenta un ejemplo de un ensayo clínico nacional o institucional en curso:
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NCT02601937 (A Phase 1 Study of the EZH2 Inhibitor Tazemetostat in Pediatric Subjects With Relapsed or Refractory INI1-Negative Tumors or Synovial Sarcoma): son aptos para participar en este estudio los pacientes con tumores sin INI1 para recibir terapia dirigida con un inhibidor de EZH2. Este es un estudio de fase I sin anonimato, con aumento gradual de la dosis y expansión de la dosis con una dosis oral de tazemetostat administrada dos veces por día.
Condrosarcoma mixoide extraesquelético
El condrosarcoma mixoide extraesquelético es relativamente poco frecuente entre los sarcomas de tejido blando, representa solo 2,3 % de todos los sarcomas de tejido blando.[188] Se ha notificado en niños y adolescentes.[189]
Características moleculares
El condrosarcoma mixoide extraesquelético es una neoplasia multinodular. Las células redondeadas se organizan en cordones y cadenas sobre un fondo de sulfato de condroitina mixoide. Se identificaron varias anomalías citogenéticas (consultar el Cuadro 2), la más frecuente es la translocación t(9;22)(q22;q12), que compromete los genes EWSR1/NR4A3.[190]
Pronóstico
Tradicionalmente, el tumor se consideró con potencial maligno de grado bajo.[191] Sin embargo, en informes recientes de instituciones grandes se observó que el condrosarcoma mixoide extraesquelético tuvo un potencial maligno importante, en particular en pacientes sometidos a seguimiento por largo tiempo.[192,193] Los pacientes tienden a presentar una evolución lenta prolongada. Se describió bien el compromiso ganglionar. Se notificaron recidivas locales (57 %) y diseminación metastásica a los pulmones (26 %).[193]
Tratamiento
Las opciones de tratamiento del condrosarcoma mixoide extraesquelético son las siguientes:
- Cirugía.
- Radioterapia.
No se ha establecido el beneficio terapéutico de la quimioterapia. El control local y la resección radical de las metástasis produce una SG de 87 % a los 5 años y de 63 % a los 10 años. Los tumores fueron relativamente resistentes a la radioterapia.[192]
Hay objetivos genéticos potenciales de acción de moléculas pequeñas, pero se deben estudiar en un ensayo clínico. En un estudio de adultos, 6 de 10 pacientes que recibieron sunitinib lograron una respuesta parcial.[194]
Opciones de tratamiento en evaluación clínica
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el NCI se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presenta un ejemplo de un ensayo clínico nacional o institucional en curso:
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NCT02601937 (A Phase 1 Study of the EZH2 Inhibitor Tazemetostat in Pediatric Subjects With Relapsed or Refractory INI1-Negative Tumors or Synovial Sarcoma): son aptos para participar en este estudio los pacientes con tumores sin INI1 para recibir terapia dirigida con un inhibidor de EZH2. Este es un estudio de fase I sin anonimato, con aumento gradual de la dosis y expansión de la dosis con una dosis oral de tazemetostat administrada dos veces por día.
Neoplasias con diferenciación de células perivasculares epitelioides (PEComas)
Factores de riesgo y características moleculares
Los PEComas benignos son frecuentes en casos de esclerosis tuberosa, un síndrome autosómico dominante que también predispone al cáncer de células renales y tumores encefálicos. La causa de la esclerosis tuberosa es la inactivación en la línea germinal de TSC1 (9q34) o TSC2 (16p13.3); en los PEComas esporádicos se encuentra inactivación somática de los mismos genes oncosupresores.[195] La inactivación de cualquiera de estos genes produce una estimulación de la vía TOR, lo que permite el tratamiento a base de inhibidores mTOR para los PEComas que no se pueden curar mediante cirugía.[196,197] Una proporción baja de los PEComas tienen reordenamientos de TFE3 con fusiones que comprometen varios genes, entre ellos, SFPQ/PSF y RAD51B.[198]
Cuadro clínico inicial
Los PEComas se presentan en varios sitios infrecuentes: gastrointestinal, pulmonar, ginecológico y genitourinario. Los PEComas de tejido blando, visceral y ginecológico se observan con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad y, por lo general, no se relacionan con el complejo de la esclerosis tuberosa.[199] La enfermedad puede tener una evolución poco activa.
Pronóstico
La mayoría de los PEComas tiene un curso clínico benigno, pero se ha informado de comportamiento maligno que se puede predecir de acuerdo al tamaño tumoral, el índice mitótico y la presencia de necrosis.[200]
Tratamiento
No se han definido las opciones de tratamiento. El tratamiento incluye cirugía u observación seguida de cirugía cuando el tumor es voluminoso.[201]
Se ha documentado bien la actividad clínica cuando se usan inhibidores mTOR, como el sirolimús, en tumores con indicios de activación de mTORC1 y pérdida de TSC.[202]
Tumor neuroectodérmico primitivo y tumor de Ewing extraesquelético
(Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del sarcoma de Ewing).
Sarcoma sinovial
El sarcoma sinovial representa 9 % de los sarcomas de tejido blando en pacientes menores de 20 años (consultar el Cuadro 1).
El sarcoma sinovial es uno de los sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos más frecuentes en niños y adolescentes. En una revisión de SEER, entre 1973 y 2005 se encontró un grupo de 1268 pacientes con sarcoma sinovial. Cerca de 17 % de estos pacientes eran niños y adolescentes, y la mediana de edad en el momento del diagnóstico era de 34 años.[203]
Clasificación histológica
El sarcoma sinovial se puede subclasificar en los siguientes tipos:
- Sarcoma sinovial, SAI.
- Sarcoma sinovial, de célula fusiforme.
- Sarcoma sinovial, bifásico.
Cuadro clínico inicial
Las localizaciones más frecuente son las extremidades, seguidas del tronco, la cabeza y el cuello.[203] Excepcionalmente, se puede presentar un sarcoma sinovial en el corazón o el pericardio.[204]
El sitio más común de metástasis es el pulmón.[205,206] El tamaño del tumor afecta mucho el riesgo de metástasis; se calcula que los pacientes con tumores de más de 5 cm tienen un riesgo 32 veces mayor de presentar metástasis cuando se comparan con otros pacientes.
Evaluación diagnóstica
El diagnóstico del sarcoma sinovial se hace mediante análisis inmunohistoquímico, hallazgos ultraestructurales y comprobación de una translocación cromosómica específica: t(x;18)(p11.2;q11.2). Esta anomalía es específica del sarcoma sinovial y se encuentra en todos los subtipos morfológicos. El sarcoma sinovial se produce como consecuencia de un reordenamiento del gen SYT en el cromosoma 18 con uno de los subtipos (1, 2 o 4) del gen SSX en el cromosoma X.[207,208] Se piensa que el transcrito SYT/SSX18 promueve la inactivación epigenética de genes oncosupresores importantes.[209]
En un informe, se observó la reducción de la reactividad nuclear de INI1 en la tinción inmunohistoquímica en 49 casos de sarcoma sinovial; ello indica la posibilidad de que este modelo ayude a distinguir el sarcoma sinovial de otros tipos histológicos semejantes.[210]
Pronóstico
Los pacientes menores de 10 años tienen desenlaces y características clínicas más favorables; entre estas, tumores primarios en extremidades, tumores más pequeños y enfermedad localizada, en comparación con los pacientes de más edad.[203,211] En un metanálisis también se indicó que la respuesta a la quimioterapia se correlacionó con mejora de la supervivencia.[212]
En los siguientes estudios se notificaron múltiples factores relacionados con desenlaces precarios:
- En un análisis retrospectivo de sarcoma sinovial en niños y adolescentes tratados en Alemania e Italia, el tamaño del tumor (>5 cm o ≤5 cm en su dimensión mayor) fue un factor pronóstico importante de SSC.[213] En este análisis, la infiltración local confirió una menor probabilidad de SSC, pero el desenlace clínico no se relacionó con los márgenes quirúrgicos.
- En análisis retrospectivo de una institución en 111 pacientes menores de 22 años en el momento del diagnóstico de sarcoma sinovial, se encontró que la SG más precaria se relacionaba con un tamaño más grande del tumor, una mayor profundidad en el tejido, una mayor infiltración local y una ubicación más proximal del tumor.[214][Grado de comprobación: 3iiA]
- En un análisis multicéntrico de 219 niños de diversos centros de tratamiento, incluso de Alemania, el SJCRH, el Instituto Tumori y el MD Anderson Cancer Center, se notificó un cálculo de SG a 5 años de 80 % y SSC de 72 %.[212] En este análisis, se observó una interacción entre el tamaño del tumor y la capacidad de infiltración; en análisis multivariantes, los pacientes con tumores grandes o invasores o con clasificación de la enfermedad según el Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Clinical en el grupo III (localizada, resección incompleta o solo una biopsia) y en el grupo IV (metástasis en el momento del diagnóstico) presentaron una SG más precaria. El tratamiento con radioterapia se relacionó con mejora de la SG (cocientes de riesgos instantáneos, 0,4; intervalo de confianza 95 %, 0,2-0,7). En los pacientes del grupo III del Intergroup Rhabdomyosarcoma Study, la respuesta objetiva a la quimioterapia (18 de 30 [60 %]) se relacionó con mejora de la supervivencia. En adultos, el pronóstico más precario se relacionó con factores como el estadio III y el estadio IVA del International Union Against Cancer/American Joint Committee on Cancer, la necrosis tumoral, la localización en el tronco, un índice mitótico alto, la edad y el grado histológico.[215,216,217]
- Se ha estudiado el valor pronóstico de la expresión y el índice genómico característicos del sarcoma sinovial. Los perfiles genómicos más complejos con mayor reordenamiento del genoma son más frecuentes en adultos que en los pacientes más jóvenes con sarcoma sinovial y se relacionan con mayor riesgo de metástasis.[218]
- En una evaluación de 84 pacientes con sarcoma sinovial localizado que tenían información sobre el estado de la fusión (SYT-SSX) y asignación de grados histológicos, no se encontró una diferencia en la SG según estos criterios. Sin embargo, en cuanto al tamaño del tumor en el momento del diagnóstico, en el estudio se halló que los pacientes con tumores de entre 5 y 10 cm presentaron un pronóstico más precario que aquellos con tumores más pequeños (P = 0,02), y los pacientes con tumores de más de 10 cm tuvieron una SG aún más precaria (P = 0,0003).[219][Grado de comprobación: 3iiiA]
- El grupo German CWS consideró que, de 296 pacientes de sarcoma sinovial, se podía evaluar a 27 pacientes menores de 21 años con metástasis pulmonares. Las metástasis comprometían los pulmones en todos los pacientes. La tasa de SSC a 5 años fue de 26 %, y la tasa de SG fue de 30 %. El factor pronóstico más importante en el momento de la presentación fue que las metástasis se limitaran a una lesión en un solo pulmón o una lesión en ambos pulmones (un grupo que denominaron oligometastásico). Los procedimientos de tratamiento relacionados con una supervivencia superior fueron la terapia local adecuada del tumor primario y, si era factible, de la metástasis. El uso de la irradiación dirigida a todo el pulmón no se correlacionó con mejores resultados.[220][Grado de comprobación: 3iiA]
La supervivencia tras una recidiva es precaria (30 % a 5 años). Los factores relacionados con el desenlace tras una recidiva son la duración de la primera remisión (> o ≤ 18 meses) y la ausencia de una segunda remisión.[221]
Tratamiento
Las opciones de tratamiento del sarcoma sinovial son las siguientes:
- Cirugía. Se puede administrar radioterapia o quimioterapia antes de la cirugía, o después de esta.[8,9]
- Quimioterapia.
El COG y el European Pediatric Soft Tissue Sarcoma Study Group informaron sobre un análisis combinado de 60 pacientes menores de 21 años con sarcoma sinovial localizado que se asignaron de manera prospectiva a someterse a cirugía sin radioterapia o quimioterapia.[222] La inscripción se limitó para los pacientes con resección completa inicial con márgenes histológicamente libres de enfermedad y un tumor de grado 2 de cualquier tamaño o tumor de grado 3 de 5 cm o menor tamaño. La SSC a 3 años fue de 90 % (mediana de seguimiento, 5,2 años; intervalo, 1,9-9,1). Las ocho complicaciones fueron recidiva tumoral; no ocurrieron recidivas metastásicas. Todos los pacientes con enfermedad recidivante se trataron de manera eficaz con terapia de rescate que produjo 100 % de SG.
Parece que el sarcoma sinovial es más sensible a la quimioterapia que muchos otros sarcomas de tejido blando; los niños con sarcoma sinovial tienen un pronóstico más favorable en comparación con los adultos.[11,206,217,223,224,225,226,227] Los regímenes más utilizados para el tratamiento del sarcoma sinovial incorporan ifosfamida y doxorrubicina.[212,226,228] Las tasas de respuesta favorable al régimen de ifosfamida y doxorrubicina son más altas que para otros sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos.[229]
En varios estudios se notificaron los siguientes resultados relacionados con el tratamiento de quimioterapia:
Opciones de tratamiento en evaluación clínica
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el NCI se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso:
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ADP 04511 (NCT01343043) (A Pilot Study of Genetically Engineered NY-ESO-1 Specific [c259] T Cells in HLA-A2+ Patients With Synovial Sarcoma): estudio de pacientes con sarcoma sinovial irresecable, metastásico o recidivante sometidos a aféresis. Las células se envían a un laboratorio central en donde se someten a una transducción de NY-ESO-1, expansión y crioconservación. Los pacientes reciben linfocitorreducción con fludarabina y ciclofosfamida, seguida de una infusión de células autógenas sometidas a transinfección. Se restringe la selección a pacientes con HLA tipo A2+, mayores de 4 años y con un peso mayor de 18 kg.
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ARST1321 (NCT02180867) (Radiation Therapy With or Without Combination Chemotherapy or Pazopanib Hydrochloride Before Surgery in Treating Patients With Newly Diagnosed Nonrhabdomyosarcoma Soft Tissue Sarcomas That Can be Removed by Surgery): en este estudio se determinará primero la viabilidad de agregar un inhibidor de tirosina cinasa en combinación con radioterapia o quimioterapia (ifosfamida/etopósido) y radioterapia a pacientes pediátricos y adultos recién diagnosticados con sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso de riesgo intermedio y riesgo alto sin resecar. Posteriormente, se compararán las tasas de respuesta patológica casi completa (>90 % de necrosis) de: 1) pazopanib preoperatorio más quimiorradioterapia versus quimiorradioterapia preoperatoria sola en niños y adultos con sarcoma de tejido blando infantil no rabdomiosarcomatoso quimiosensible, resecable (>5 cm), de grado 3 y riesgo intermedio o riesgo alto; y 2) pazopanib más radioterapia preoperatoria versus radioterapia preoperatoria sola en niños y adultos con sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso, posiblemente resecable, de riesgo intermedio o riesgo alto. Son aptos para participar en este ensayo los pacientes de sarcoma de la parte blanda alveolar, sarcoma de tejido blando de células claras, sarcoma epitelioide, condrosarcoma mixoide extraesquelético, PEComa y sarcoma sinovial.
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NCT02601937 (A Phase 1 Study of the EZH2 Inhibitor Tazemetostat in Pediatric Subjects With Relapsed or Refractory INI1-Negative Tumors or Synovial Sarcoma): son aptos para participar en este estudio los pacientes con tumores sin INI1 para recibir terapia dirigida con un inhibidor de EZH2. Este es un estudio de fase I sin enmascaramiento, con aumento gradual de la dosis y expansión de la dosis con una dosis oral de tazemetostat administrada dos veces por día.
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ADVL1522 (NCT02452554) (Lorvotuzumab Mertansine in Treating Younger Patients with Relapsed or Refractory Wilms Tumor, Rhabdomyosarcoma, Neuroblastoma, Pleuropulmonary Blastoma, Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor, or Synovial Sarcoma): este es un estudio de fase II de IMGN901 (lorvotuzumab mertansina) para niños con tumor de Wilms en recaída o resistente al tratamiento, rabdomiosarcoma, neuroblastoma, blastoma pleuropulmonar, tumor malignos de la vaina del nervio periférico y sarcoma sinovial. Se estudian los efectos de IMGN901, un conjugado anticuerpo-fármaco en el que se enlaza un antimitótico potente con anticuerpos dirigidos a CD56.
Sarcoma indiferenciado o sin clasificar
Los pacientes con sarcoma indiferenciado de tejido blando fueron aptos para participar en los ensayos de rabdomiosarcoma coordinados por el Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group y el COG desde 1972 hasta 2006. La justificación fue la observación de que los pacientes con sarcoma indiferenciado de tejido blando tienen sitios similares de enfermedad y desenlaces semejantes a los de aquellos con rabdomiosarcoma alveolar. Los ensayos terapéuticos de adultos con sarcoma de tejido blando incluyen a pacientes con sarcoma indiferenciado de tejido blando y otras características histológicas, quienes reciben tratamientos semejantes, con ifosfamida y doxorrubicina, y en ocasiones con otros fármacos quimioterapéuticos, cirugía y radioterapia.
En el ensayo del COG, ARST0332 (NCT00346164), se trató a los pacientes de sarcoma indiferenciado de grado alto con un régimen de ifosfamida y doxorrubicina, así como con los tratamientos usados para el rabdomiosarcoma en los estudios previos del Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group; la supervivencia a 5 años calculada para los pacientes sin metástasis fue de 72 %.[235][Grado de comprobación: 3iiA] En la actualidad, esos pacientes son aptos para participar en el ensayo abierto del COG, ARST1321(NCT02180867), de pacientes con sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatosos.
Sarcoma pleomórfico indiferenciado e histiocitoma fibroso maligno (grado alto)
En un momento determinado, el histiocitoma fibroso maligno fue el tipo histológico más común en los adultos con sarcomas de tejido blando. Sin embargo, desde que se identificó en los primeros años de la década de 1960, ha persistido la controversia sobre el histiocitoma fibroso maligno en términos de su histogénesis y su validez como una entidad clinicopatológica independiente. La última clasificación de la OMS ya no incluye el histiocitoma fibroso maligno como una categoría diagnóstica diferenciada, sino como un subtipo de sarcoma indiferenciado pleomórfico.[236]
Esta entidad representa de 2 a 6 % de todos los sarcomas de tejido blando en los niños.[237] Estos tumores pueden surgir en sitios previamente irradiados o como una neoplasia secundaria en pacientes con retinoblastoma.
Estos tumores se presentan principalmente en la segunda década de vida. En una serie de 10 pacientes, la mediana de edad fue de 10 años y, por lo general, el tumor se localizó en las extremidades. En esta serie, todos los tumores eran localizados y 5 de 9 pacientes (en quienes se dispuso del seguimiento) estaban vivos y en la primera remisión.[237] En otra serie de 17 pacientes pediátricos con histiocitoma fibroso maligno, la mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 5 años y se presentó compromiso de las extremidades en 8 casos.[238] Todos los pacientes con enfermedad metastásica murieron y dos pacientes experimentaron una respuesta clínica al régimen de doxorrubicina.
(Para obtener más información sobre el tratamiento del histiocitoma fibroso maligno óseo, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del osteosarcoma e histiocitoma fibroso maligno óseo).
Opciones de tratamiento en evaluación clínica
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el NCI se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presenta un ejemplo de un ensayo clínico nacional o institucional en curso:
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ARST1321 (NCT02180867) (Radiation Therapy With or Without Combination Chemotherapy or Pazopanib Hydrochloride Before Surgery in Treating Patients With Newly Diagnosed Nonrhabdomyosarcoma Soft Tissue Sarcomas That Can be Removed by Surgery ): en este estudio se determinará primero la viabilidad de agregar un inhibidor de tirosina cinasa en combinación con radioterapia o quimioterapia (ifosfamida/etopósido) y radioterapia a pacientes adultos y niños con diagnóstico reciente de sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso sin resecar, de riesgo intermedio y riesgo alto. Posteriormente, se compararán las tasas de respuesta patológica casi completa (>90 % de necrosis) de: 1) pazopanib preoperatorio más quimiorradioterapia versus quimiorradioterapia preoperatoria sola en niños y adultos con sarcoma de tejido blando infantil no rabdomiosarcomatoso que sea quimiosensible, resecable (>5 cm), de grado 3 y riesgo intermedio o riesgo alto; y 2) pazopanib más radioterapia preoperatoria versus radioterapia preoperatoria sola en niños y adultos con sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso, posiblemente resecable, de riesgo intermedio o riesgo alto. Son aptos para participar en este ensayo los pacientes de sarcoma epitelial indiferenciado, sarcoma pleomórfico indiferenciado, sarcoma de células redondas indiferenciado y sarcoma de células fusiformes indiferenciado.
Tumores vasculares
Los tumores vasculares varían desde los hemangiomas, que siempre se consideran benignos, hasta los angiosarcomas, que son muy malignos.[239] Los tumores vasculares incluyen los siguientes subtipos:
- Angiosarcoma de tejido blando.
- Hemangioendotelioma epitelioide.
Angiosarcoma de tejido blando
Incidencia
El angiosarcoma es un tumor vascular maligno poco frecuente (representa 2 % de los sarcomas), de gran malignidad, que puede surgir en cualquier parte del cuerpo, pero es más común en el tejido blando. Se calcula que la incidencia del angiosarcoma es de 2 casos por millón; en los Estados Unidos, cada año afecta a alrededor de 600 personas que suelen tener entre 60 y 70 años.[240]
Los angiosarcomas son muy infrecuentes en los niños y no está claro si la fisiopatología de este tumor es diferente en la población pediátrica. Se notificaron casos en recién nacidos y lactantes mayores que presentan al inicio lesiones cutáneas y hepáticas múltiples, algunas de las cuales expresan GLUT1.[241,242,243,244] La mayoría de los angiosarcomas comprometen la piel y el tejido blando superficial, aunque también afectan el hígado, el bazo y el pulmón; con poca frecuencia afectan el hueso.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo establecidos incluyen exposición al cloruro de vinilo, exposición a la radiación y linfedema crónico por cualquier causa, incluso el síndrome de Stewart-Treves.[245]
Características patológicas y biológicas
Los angiosarcomas son tumores mayormente aneuploides. Los escasos casos de angiosarcoma que surgen de lesiones benignas, como los hemangiomas, siguen una vía distintiva que se necesita investigar. En el angiosarcoma inducido por radiación se observa amplificación de MYC. Las mutaciones KDR-VEGFR2 y las amplificaciones de FLT4-VEGFR3 se han observado con una frecuencia de menos de 50 %.[245]
Es posible que el diagnóstico histopatológico sea muy difícil porque tal vez se presenten áreas de atipia variada. La característica común es una red irregular de canales en un modelo de disección a lo largo de haces de colágeno dérmico. Hay variación de forma celular, tamaño celular, mitosis, múltiples capas de endotelio y formación papilar. También puede haber células epitelioides. La necrosis y la hemorragia son comunes. Los tumores se tiñen para analizar el factor VIII, el CD31 y el CD34. Algunas lesiones hepáticas se parecen a los hemangiomas infantiles y tienen expresión focal de GLUT1. La nomenclatura de estas lesiones hepáticas ha sido difícil y confusa con el uso de la terminología de 1971 (por ejemplo, hemangioendotelioma tipo I: hemangioma infantil; hemangioendotelioma tipo II: angiosarcoma de grado bajo; hemangioendotelioma de tipo III: angiosarcoma de grado alto).[242]
Tratamiento del angiosarcoma del tejido blando
Las opciones de tratamiento del angiosarcoma de tejido blando son las siguientes:
- Cirugía (enfermedad localizada).
- Radioterapia (enfermedad cutánea localizada en adultos).
- Cirugía, quimioterapia y radioterapia (enfermedad metastásica).
La enfermedad localizada se cura mediante cirugía radical. La resección quirúrgica completa parece ser fundamental para los angiosarcomas y los linfangiosarcomas pese a las pruebas de que el tumor se encoge en algunos pacientes tratados con terapia local o sistémica.[243,246,247,248] En una revisión de 222 pacientes (mediana de edad de 62 años; intervalo de edad de 15-90 años), se observó una tasa de supervivencia general específica para la enfermedad (SEE) de 38 % a los 5 años. La SEE a 5 años fue de 44 % en 138 pacientes con tumores localizados resecados, pero solo de 16 % en 43 pacientes con metástasis en el momento del diagnóstico.[248] Hay poca información sobre el trasplante de hígado para el angiosarcoma localizado.[249][Grado de comprobación: 3iiA]
Es posible tratar con radioterapia la enfermedad localizada, en especial el angiosarcoma cutáneo. La mayoría de los casos notificados son de adultos.[250]
El tratamiento multimodal con cirugía, quimioterapia sistémica y radioterapia se utiliza para la enfermedad metastásica, a pesar de que rara vez es curativo.[251] El objetivo del tratamiento del angiosarcoma metastásico es el control de la enfermedad, con tasas de supervivencia sin progresión publicadas de 3 a 7 meses [252] y una mediana de supervivencia general (SG) de 14 a 18 meses.[253] Tanto en adultos como en niños, se notifican tasas de SG a 5 años de 20 a 35 %.[243,244,254]
En un niño con diagnóstico de angiosarcoma secundario a una transformación maligna de un hemangioma infantil, se notificó una respuesta al tratamiento con bevacizumab, un anticuerpo monoclonal contra el factor de crecimiento endotelial vascular, combinado con quimioterapia sistémica.[241,251] En un informe de ocho casos de angiosarcoma de hígado en niños se resaltó el uso indebido del término hemangioendotelioma así como la importancia del diagnóstico y tratamiento tempranos de estos tumores.[255]
Los inhibidores biológicos de la angiogénesis han mostrado actividad en adultos con angiosarcoma.[242,254]
Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el angiosarcoma de tejido blando
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso:
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ARST1321 (NCT02180867) (Radiation Therapy With or Without Combination Chemotherapy or Pazopanib Hydrochloride Before Surgery in Treating Patients With Newly Diagnosed Nonrhabdomyosarcoma Soft Tissue Sarcomas That Can be Removed by Surgery [PAZNTIS]): en este estudio se determinará primero la viabilidad de la adición de un inhibidor de tirosina cinasa en combinación con radioterapia o quimioterapia (ifosfamida/etopósido), y radioterapia en pacientes pediátricos y adultos con diagnóstico reciente de sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso de riesgo intermedio y riesgo alto no resecados. Posteriormente, en este ensayo se compararán las tasas de respuesta patológica casi completa (>90 % de necrosis) de: 1) pazopanib preoperatorio más quimiorradioterapia versus quimiorradioterapia preoperatoria sola para niños y adultos con sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos potencialmente resecables (>5 cm) de grado 3, de riesgo intermedio a riesgo alto y sensibles a la quimioterapia; y 2) pazopanib más radioterapia preoperatoria versus radioterapia preoperatoria sola para niños y adultos con sarcoma de tejidos blando no rabdomiosarcomatosos de riesgo intermedio a riesgo alto potencialmente resecables. Los pacientes de angiosarcoma de tejido blando son aptos para participar en este ensayo.
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NCT01532687 (Gemcitabine Hydrochloride With or Without Pazopanib Hydrochloride in Treating Patients With Refractory Soft Tissue Sarcoma): En este ensayo aleatorizado de fase II se estudia qué tan eficaz es el clorhidrato de gemcitabina con el clorhidrato de pazopanib, o sin este, para tratar a los pacientes con sarcoma de tejido blanco resistente al tratamiento.
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Hemangioendotelioma epitelioide
Incidencia y desenlace
En 1982, Weiss y Enzinger describieron por primera vez este tumor de tejido blando. Los hemangioendoteliomas epitelioides a veces se presentan a una edad más temprana, pero la incidencia máxima se ubica en la cuarta y quinta décadas de vida. Los tumores pueden tener una evolución poco activa o de gran malignidad; la supervivencia general a 5 años es de 73 %. Hay informes de casos de pacientes con lesiones múltiples que no recibieron tratamiento y que tienen una evolución muy benigna comparada con la de otros pacientes que sufren una evolución muy maligna. Si bien algunos patólogos han tratado de estratificar a los pacientes para evaluar los riesgos y ajustar el tratamiento, se necesita llevar a cabo más investigación.[256,257,258,259,260,261,262]
La presencia de efusiones, un tamaño tumoral mayor de 3 cm y un índice mitótico alto (>3 mitosis/50 campos de gran aumento) se han relacionado con desenlaces desfavorables.[258]
Características patológicas y biológicas
Se encontró la fusión génica WWTR1-CAMTA1 en un gran porcentaje de pacientes; con menos frecuencia, se ha notificado la fusión génica YAP1-TFE3.[256] No es posible dirigir los medicamentos actuales de forma directa a estas fusiones. Se ha descrito monoclonalidad en las lesiones hepáticas múltiples, lo que indicaría un proceso metastásico.
Desde el punto de vista histológico, estas lesiones se caracterizan como lesiones epitelioides dispuestas en nidos, hebras y trabéculas, con pocos espacios vasculares. Las características que quizá se relacionen con un comportamiento clínico muy maligno incluyen atipia celular, una o más mitosis por 10 campos de gran aumento, un incremento en la proporción de células fusiformes, necrosis focal y formación ósea metaplásica.[258]
El número de pacientes pediátricos notificados en la bibliografía es limitado.
Cuadro clínico inicial y evaluación diagnóstica
Los sitios comunes de compromiso son: solo el hígado (21 %), hígado y pulmón (18 %), solo el pulmón (12 %) y solo el hueso (14 %).[258,263,264] El cuadro clínico inicial depende del sitio comprometido, como sigue:
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Hígado: los nódulos hepáticos exhiben vascularización central en la ecografía, mejor contraste de las lesiones en la tomografía computarizada, además de señal T1 baja y señal T2 moderada en las imágenes por resonancia magnética.
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Pulmón: el hemangioendotelioma epitelioide pulmonar a veces es un hallazgo asintomático en una radiografía de tórax o se relaciona con dolor pleural, hemoptisis, anemia y fibrosis.
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Hueso: las metástasis óseas a veces se relacionan con una fractura patológica. En las radiografías, hay lesiones osteolíticas bien definidas, múltiples o solitarias.
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Tejido blando: 30 % de los casos de tejido blando se vinculan con metástasis y, cuando están presentes, tienen una evolución muy maligna con escasa respuesta a la quimioterapia.
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Piel: las lesiones cutáneas se presentan en forma sobresaliente y nodular, o en placas calientes de color marrón rojizo.
Tratamiento del hemangioendotelioma epitelioide
Las opciones de tratamiento del hemangioendotelioma epitelioide son las siguientes:
- Observación.
- Cirugía.
- Inmunoterapia.
- Terapia dirigida.
- Quimioterapia.
Para los casos de poca malignidad, se justifica la observación. Para los casos más malignos, se han utilizado múltiples medicamentos, incluso interferón, talidomida, sorafenib, pazopanib y rapamicina.[265] Los casos más malignos se tratan con quimioterapia como la que se utiliza para el angiosarcoma. La cirugía se utiliza siempre que sea posible. El trasplante de hígado se ha utilizado para lesiones hepáticas muy malignas, con metástasis o sin estas.[258,266,267,268,269]
Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el hemangioendotelioma epitelioide
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso:
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NCT03148275 (Trametinib in Treating Patients with Epithelioid Hemangioendothelioma That Is Metastatic, Locally Advanced, or Cannot Be Removed by Surgery): este es un ensayo de fase II en el que se evalúa la eficacia de trametinib, con desenlacen notificados por los pacientes como objetivos secundarios.
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NCT01532687 (Gemcitabine Hydrochloride With or Without Pazopanib Hydrochloride in Treating Patients With Refractory Soft Tissue Sarcoma): en este ensayo aleatorizado de fase II se estudia qué tan eficaz es el clorhidrato de gemcitabina con el clorhidrato de pazopanib, o sin este, para tratar a los pacientes con sarcoma de tejido blanco resistente al tratamiento.
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
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